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第6週目(実習編)

今回は実習と講義の内容の話なので、結構つまらないです。

月曜日→
実習はフォローアップの患者さんが一人いただけだったので、講義が中心だった。
その日はCOMAの講義。

そもそもCOMAの定義がわかっていなかったが、
COMAの定義:Decreased level of consciousness and no spontaneous reactionらしい.
Persistent vegetationはComaには含まれない。
なぜならちゃんとSleep cycleは見られるから。ちなみにPersistentの定義は一般に3か月以上らしい。

COMAのDifferential diagnosisは医学生なら知らない人はいないほど有名なmnemonicsがある。日本の救急の教科書には必ずといっていいほど、AIUEOTIPSと書いている。
しかし今回の講義はその項目は見なかった。それより実践的な内容。
Focal neurologic deficit, brainstem function, CT, MRI, CSFの結果により、Differentialが変わってくるという趣旨であった。Advancedな内容で理解困難だったので、ここには無秩序すぎて書ききれない。

こっちに来て違う言語で医学を勉強して、思ったことはいくつかあるが、その中でも特に強く感じていること。それは医学を勉強するなら絶対に日本語よりも英語の方が確実に効率がいいということ(仮に英語に全く苦労しなかったらの話だが)。
その理由は以下の通り。
①Mnemonicsがいっぱい
②略語が多く、しかもそれを使いやすい
③アメリカで広く使われている教科書はとてもsystematicで漏れが少ない
④教科書レベルでもかなり詳しい内容まで書いてある
⑤鑑別をするために必要な身体所見、検査、初期のマネージメントが網羅的に書かれている
などなど。
日本の教科書にはない良さがたくさんある。

☆この日学んだこと
Epidural hematoma:
外傷によって起こりやすい。したがって脳挫傷も伴いやすい。
動脈性の出血で、ただちにICP上昇、ヘルニアを起こして昏睡。死亡率が高い。

Subdural hematoma:
Cortical surfaceとDural sinusesの間の静脈がruptureして起こる。
静脈性の出血なので、Epidural hematomaほど重篤ではない。

Intraparanchymal hemorrhage:
小脳に起こったら、decompression。
他の部位はdecompression不可能。基本的には血を引いてくるのみ。

CSF:
・Opening pressureの基準値:5~15cm H2O
・Glucoseは血漿の値の2/3以下が異常(STEPには確か50以下が異常って書いてあったような・・)
・Glucoseが減るもの4つ
Bacteria, fungi, cancer cell, TB


火曜日→
この日も講義。
以下は学んだこと。
Migraneの3/4は女性、そのうち2/3は月経周期に関与。
そして最もこの講義で重要なこと。
それはMigraneの病態生理。
血管がどうのこうのは最近違うんじゃないかという噂。

三叉神経の興奮→神経末端から Substance P, Calcitonin Gene-related Peptide, bradykinin, histamineなどが放出(Blood vessels, sinuses, musclesに向けて)→Pain, peripheral associated features( allodynia, congestion, swellingなど)というカスケードが今の主流の考え方らしい、へぇ~。

Migraneは治療薬、予防薬がたくさん。
抗痙攣薬、B-blocker, Tricyclic antidepressant, SNRI, Estrogen, CCB, B2, Co-enzyme Q-10, Magnesium, Aspirin。

Co-enzyme Q-10って健康食品によく含まれてるけど、一応医学的に使われるということを初めて知った。

水曜日→
相変わらず朝がめちゃくちゃ早い。
この日は朝6:00起き。日本のポリクリでは朝8:00に起きれば確実に間に合うので、朝が弱いオレにとって、これはかなりの苦痛。
この日は新しい患者さんが来た。さっそく病歴を見て、uptodateを調べ、問診したい項目、身体所見でとらなきゃいけない項目をまとめて、いざ患者さんのところへ。
Chiari malformationとか今まで知らなかったけど結構メジャーな疾患なんだということを知る。
患者さんは11歳、女性。
7歳のときにChiari malformationで水頭症になり、VP shuntを設置。
以来2回、Shunt malfunctionを起こして、頭痛で救急外来入院。
去年の10月と12月にShunt revisionを二回やってる。今回も頭痛が主訴といった感じ。

10歳代の患者さんを見るのは今回が初めて。
前回の患者の問診をとったときは患者さんの母親が結構きびしめな人だったが、今回は愉快な人だった。オレのしょうもないジョークにも笑っていてなごんだ。
先週の出来事で自信を少しなくし、今回の診察もそれを思い出してしまって不安だったが、なんとかなってよかった。患者さんが優しいと本当にほっとする。

この日はカルテも書いた。
ただ、AssessmentとPlanがやっぱりいつも結構苦渋する。
というのも、レジデントが結構非協力的で質問しても知らんというような感じだから、自分一人で考えて、ひーこらひーこら言いながら、いろんな資料を調べて翌日までに朝のカンファの準備をしなければいけないから。
正直、自分の調べ上げたAssessmentとPlanが患者に適切からどうかということに自信が持てないから相当苦労している。
今のところ間違ったことは言っていないが、これをあと2週間続けるのはなかなかめんどくさいし、変なプレッシャーがかかっていやだ。
今度は他のレジデントに聞いてみよっと。

さらに病院の実習が終わったあとはSHACの二回目。
ずっとvolunteerをできるか返事待ちだったが、やっと先日許可をもらえて、チームに所属することができた。
この日見た患者さんはたった一人。4年生と同席だったが、ほとんどHistoryからPhysicalをすべてやらせてもらって、相当いい特訓になった。

22歳 男性
主訴:右上部の胸痛

いきなりこれだけで鑑別は絞られる。
Muscle pain, intercostal neuralgia, costochondoritis, VZV, psychologicalなどを鑑別に挙げた。
しかし、病歴を聞いても、身体所見をとってもいまいち合致するものがなく、muscle painで片づけてしまった。サッカーしたあとに痛くなるって言ってたからたぶんそうなんだろうけど。1年も痛いらしい、大丈夫かなぁ。

今回の患者さんは残念ながらそれほど勉強にはならなかったが、いい特訓にはなった。
今度はAttendingへのプレゼンもやってみよう。

この日は疲れ果てて11時に帰宅。
次の朝早いのに夜更かしして後悔した。

木曜日→
Attendingがいきなり変わった。
いままですごく優しいおじいちゃんだったが、今度は若くて、ちゃらちゃらした感じで、しゃべり方はぼそぼそしていて何言ってるのか聞き取れなくて、そのくせいろんな情報を求めてくる非常に厄介なAttendingになってしまった。
プレゼンもいままでなんなくやってきたが、この日は結構厳しかった。
自分では結構速い英語で、しかも要点をしっかり強調してプレゼンしたつもりだったが、大きな貧乏ゆすりをし始めて、明らかにイライラしているのが見え見えだった。
あ~、このAttending厳しいなぁ。と思っていたが、この人はたった2日間だけらしい。
マジで助かった。

金曜日→
Attendingが変わったせいで急にカンファの内容が意味不明になった。
ただでさえRareな病気ばっか集まってる小児神経内科なのに、ぼそぼそとトークされてはたまったもんじゃない。
ここにどれくらいRareな患者さんがいるか例を挙げると・・・
・NMDA抗体陽性のlimbic encephalitis
・Devic syndrome
・Lennox-Gastaut syndrome
極めつけは・・・
・Hopkins syndrome

世界でまだ100例くらいという代物疑い。

この日は3年生が受ける試験を自分も2つ受けた。
ひとつは筆記試験。
ミニテストみたいなもので事前に渡された問題集のなかから出るというもの。
ただし、自分は予習をまったくしてなかったのでできるわけがないことはわかっていた。

問題数は11問だったが、4問目を終えたとこでみんなが終了してて焦った。
なんとか問題を全部終わらせ、答え合わせをしたが結果は5点。めっちゃしょぼい。
たぶんみんなは満点だったからこれは勉強しないとまずい。
Hurler syndromeとかSturge Weberとか名前は聞いたことあるだけで全然知識がなく
、めっためたにやられた。休日はもう勉強して追いつくしかない。

もう一つは実地試験。
神経の身体所見を声かけをしながら、すべて必要なものを取っていくという試験。
OSCEでやったときのようではなく、対象は実際の患者さん。
Brain Tumorの患者さんで、AnxietyやDepressionを合併。
身体所見を取ろうとしたら最初は拒否された。が、
“ This exam is needed to check your body condition. I need to check you for me, and also for you.” みたいな感じで頑張って説得をしてたら、納得してくれた。
その後はさっさと身体所見を取らせてもらった。
Residentが終始それを監視し態度、診察項目の必要十分性など評価するのだが、結果は満点をもらえた。
自分の予想をはるかに超える絶賛ぶりで、すこしいい気分になってしまった。
これからもっと自信をつけていきたい。結局今週はかなり疲労困憊した一週間だったが気持ちよく終えることができて、達成感は大きかった。
来週までにもっと勉強して、今度は素早い判断やコミュニケーションが要求される外来をできるようにしたい。
こんな感じで実習は終了。休日はホストファミリーに日本食でも作ってみよう。
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