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第5週目(実習編)

月曜日→
小児神経内科のオリエンテーションが朝の7時半から始まった。
事前に知らされている話では、現地の3年生と合流して一緒に行動するらしい。
果たしてうまくやっていけるのか、小児の神経疾患とか全然知らんし。
勉強しようと思って先生から事前にPediatric Neurologyという本を借りたが4ページ読むのに1時間かかってしまい、30ページくらいで断念。
あまりに心配すぎてこの日は5時に起きてしまった。
さすがチキンな俺。
案の上、オリエンテーションに行くと、3年生がづらづら集まっていた。
最初に大量のハンドアウトと問題集2冊、教科書1冊を渡された。
間違えて、病院実習じゃなくて講義を選択したのかと思い、焦った。
けれど、内容は病院実習中心で、その合間を縫って講義があるとのこと。
朝7:30~8:30と昼12:00~1:00まで。つまり、朝が早い上に、飯を食いながら講義を受けなければならない。厳しい~。
まず最初のオリエンテーションで若干混乱していて、うまく趣旨がつかめなかった。
が、どうやら僕を先日伝えた希望通りinpatient中心で見ることができるようだ。
初日はカンファの後、すぐ回診。患者が少ないから速効終わった。けれど、今までのようにはいかない。今度は飯を急いで買いに行き、講義を受ける。
初日の講義はいきなり実践的な講義。
タイトルはCranial Nerves, Motorの身体所見の取り方。
備忘録として流れを確認。取るのは神経のみに焦点を置く。
視力の確認、視野の確認、眼底鏡、MSの特異的検査(両手を被検者の前にかざして素早く左右を見てもらう)。
残りのCranial Nervesの確認。
眼振、輻輳、対光反射、顔面の感覚、顔面神経(3つ)、聴神経、舌下神経、カーテン徴候、副神経の流れ。次にMotor、Musculoskeletalの確認。
本態性振戦の確認、バレー徴候、MMT。
MMTに関して日本でずっと疑問に思っていたことがこのレクチャーで解決された。
そもそもMMTの定義は0~5の6段階で表示される。5がMAX。
5:強い力に対抗できる。
4:弱い力に対抗できる。
3:重力に逆らって動かすことができる。
2:重力に少し逆らうことはできるが、あまり動かせない。
1:ほんの少ししか動かない。
0:全く動かない。
だったと思う。
僕がずっと疑問に思っていたこと。それは名大でのポリクリで神経内科を回ったときのこと。先生がMMTを取ろうと思っていたが、いきなり力をかけてMMTを計っていたこと。
これでは重力に逆らって動かすことができるかということがわからない。
つまり、MMTの正確な判定ができていないじゃないかとずっと思っていた。
やはり答えはその通りだった。
例えば上腕二頭筋のMMTを計るなら、両側の上腕を水平にし、それから力を加えて引っ張る。そして、その次に上腕二頭筋を上に向けるような格好でMMTを計る。前者は重力が上腕二頭筋にできるだけかからないようにしていて、後者は重力が自然にかかる。
これによってMMTの正確な判定ができるとのこと。
さすが、この学校はかなり教育に力を入れているだけあって身体所見の取り方についてもこだわりが素晴らしい。上腕三頭筋は女性は弱いからそれを加味して計測しなければならない。そしてMMTは疑わしき場合は手の先まで見る。こんなことはOSCEでは教わらなかった。
手の背屈、掌屈。指も同様。そして手を虎が爪を立てるような格好にして、引っ張る。また、指を広げてそれを横から挟む。ただ、指のMMTはあまり必要ない場合、Squeezeしてもらうだけでよい。大腿四頭筋は全体重をかけてやらないといけない。足の背屈も同様。
足の底屈。
その次は両手を胸の前で交差して独力で立たせる。
そして最後に忘れてはならないのが、脚の外転、内転筋のMMT。
この日は残りは外来を見学して終了。

火曜日→
この日は知らぬうちに他の3年生(Hurst, Elda, Matt)が患者さんを持ってプレゼンしていた。気づいてなかった。自分がWardにいるということに。
新しい患者さんが来たので、いきなりその子を担当することになった。
まだ小児とかどう扱ったらいいのかわからず、神経の病気もまともに知らないが、当たって砕けろ的な感じで突入した。
案の上、病歴・身体所見を取るのに難航。それ以上に困ったことは黒人のお母さんがなに言ってるのか聞き取れないこと。
Nの発音を「いぇー」とか言うからわからん。
2時間半くらいかけてカルテを仕上げた。明日は朝来て、患者さんの容態を見て、プレゼンの準備。そして朝その後発表という段取りらしい。大丈夫か、俺とか思いながら家に帰っててんかんをめちゃくちゃ調べた。明日朝6時起きなのにと思いながら2時くらいまで教科書を読み続けた。

水曜日→
朝早速患者のところへ向かう。
しかし、どうも様子がおかしい。
お母さんがなんか不機嫌だった。でも構わずガンガン質問。
そしていざプレゼン。先週やったばっかなのに、今回は分野が違うし、プレゼンの内容が違ったから緊張した。てんかんとかかなり奥深いから、突っ込んだ質問が来ないか心配だった。けれど結果はVery goodとのこと。めっちゃ安心した。
でも入院している間は毎日follow upをして朝にプレゼンをするという地獄。
あーあ、これからまた朝6時起きかぁ。

午後は例に漏れず、講義。
この日の話題はEpilepsy。おいおい、一日早くやってくれよ!
そしたらこんなに昨日苦労しなかったろうに。

まずEpilepsyの定義
Recurrent unprovoked seizures
つまり、having no acute, proximal causeのもので反復するもの。
EpilepsyはSeizureとよく混同されることがあるが、ここを混同するとえらい誤解につながる。
一般的特徴:発作性、常動的、短時間持続

Seizureは大きく分けてsimple, complex(意識があるかないか)あるいはpartial, generalized(部分的か全身性か)に分類される。
Auraはsimple partial seizureのうちの一つ。
後頭葉に起これば、何かが見えるし、側頭葉に起これば、デジャブが見えたりするとか言ってたっけ・・・
Tonic clonic seizureの後はconfusionそしてrecoverという流れ。Generalizedは一般的にComplexである。
Seizureにはさまざまな原因があるが、Electrolyteで起こるもの。
Hyponatremia, hypercalcemia, hypermagnesemia, hypoglycemiaも。。

偽の心因性を見分けるポイント
・目が閉じていること、そして目をこじあけようとするとそれに対抗すること
・背中を弓のようにそらすこと
・頭を左右に振る動き、あるいは胴体のそのような動きなど

その他のnon-epileptic events
・TIA(weakness, visual deficit)
・Migrane
・Syncope
(Vasovagal, Postural, Reflex, Arrhythmia, Cardiac disease)
・Transient global amnesia
・Vestibular disorders
・Hypoglycemia(focal deficitを伴うことも)
・Movement and related disorders
・Sleep related disorders

Labo
Electrolytes, glucose, renal, hepatic, CBC, tox.screen, drug levels

CT/MRI brain
Outpatient EEG
Ambulatory EEG
EKG(possible cardiac cause)
LP(possible CNS infection)

Treatment goal
No seizures, side effects and monotherapy

こんな感じでさらにケースを検討するというレクチャー。これで一時間だが、nativeでない俺はちゃんと講義を吸収しようと思うとかなりのエネルギーを要する。

今日は日記が長くなっちゃったからこの辺で続きはまた今度!
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