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SHAC 第1日目

UNCには学生が主体となって運営しているクリニックがある(通称:SHAC)。
今まで2週間にわたって何度か交渉を重ねたが、一向によい返事が返ってこないので思い切って乗り込んでみることにした。
行ってみると、ここで患者さんを実際見るには許可が必要なので今日は見るだけならOKをもらった。今日しっかりアピールをしておけば、次回来た時にはもっとアクティブに診療に参加できるかなぁという企みもあったので、じっくり見学させてもらった。
問診・診察は基本的に4th gradeの生徒が中心となって、そこに2nd、3rd gradeの生徒がくっつき一緒に問診をとったり、身体所見をとる。
ここのクリニックは学生が主体となって運営しているかわりに、診療代はすべてフリーという素晴らしいクリニック。医学生だけではなく、看護学生、薬学生、ソーシャルワーカー、検査技師、ヒスパニックの人のための通訳、すべてボランティアで成り立っている。
今日は4th gradeのJeanneについて見学させてもらった。
患者さん1人目
9歳の喘息を持った女の子。
問診でのやりとりを聞いていたが、相手の英語がはちゃめちゃなのか僕の耳がダメすぎるのか全然聴き取れなかった。2nd gradeの生徒も同席していた。
途中で何か問診で他に聞きたいことはない??と振ってもらえたので喘息を誘発するものについて問診。
・運動はよくするか?運動で喘息が起こるか?そしてどのように対処するか?
・寒いところ、季節に関してはどうか?
でもこれだけ・・・。かなりお粗末な感じだった。
第一、 相手が何言ってるのかわからなかったから問診とってもよくわからなかった。
まぁ最初だから仕方ないかと自分の都合のいいように解釈。

その後、Jeanneに概要を聞く。
喘息で聞かなければならない問診を教えてもらった。

① 重症度の判定
喘息発作はどの程度の頻度で起こるか?発作が起こった時はどうなるか?吸入薬はどれくらいの頻度で使うか?吸入薬で症状は改善されるか?運動などをする前にどのように吸入薬を使っているか?夜に発作が起きて眠れないことはあるか?またそれはどのくらいの頻度か?などなど。
② 喘息のトリガー
たばこ、ペット、カーペットなど。
そして、運動、寒冷暴露、風邪症状、歌などがトリガーとなっているか?
家族内や職場でたばこを吸う人がいるかなどまで問診。
③ 喘息の随伴症状(咳、のどの痛み、のどが閉まる感じ、声の変化など)。
④ 喘息の家族歴、アトピーの罹患、既往歴など。

まだ、漏れている気がするがこれは絶対に聞いておかなければならない問診項目みたい。
次回喘息が来たら十分対応できそうな気がする。。
その後は、JeanneがAttending physicianにプレゼン。
アセスメントとプランを考えるのが超絶に速くて驚いた。
まぁ毎週こんなアグレッシブにトレーニングを積み重ねていればこうなるのかと納得。
結局、この患者さんは軽症間欠型で十分にコントロール可能だと診断された。
学生だが、やっていることはあまりプロフェッショナルと変わらない。
というより彼らはプロ意識を持って診療に臨んでいることが今日でよくわかった。
最後に患者さんのところへ行き、Attendingから同意をもらった内容を簡潔に説明し、薬の使い方、使うタイミング、量、回数、副作用なども説明。
万が一のための対処の仕方、吸入薬の正しい使い方などについても指導。素晴らしいとしかいいようがない。

2人目
患者がメキシコ人だったため、通訳が登場。
UNCはスペイン語がしゃべれる医者が意外と多くてそれが結構驚き。
大抵しゃべれる人はみんなかなり流暢にスペイン語をしゃべる。

39歳、男性
主訴は2か月前から急に口渇、多尿、起き上ったときやものに焦点をあてたときに生じるめまいとかすかな目の痛みを感じるようになったとのこと。患者さんは先日糖尿病についてのインターネットのサイトを見て、自分の症状が合致しているのでないかということで来院した。
今日受診した理由は特に症状が悪化したからではなく、ただ単に気になって仕方なくなってきたからということだった。
めまいは回転性のめまいではなく、卒倒しそうなめまい。水やジュースを飲むと大抵改善される。手足のしびれ、視力の異常、尿の色の異常はなし。一日の尿量は3~4リットル程度、飲水量も同じ程度。飲水は我慢できないほどつらいものではない。発汗の異常、下痢、便秘なし。生殖機能の異常もない。
胸痛、息切れ、胸部絞扼感、冷や汗などなし。動悸がある。本人が言うには時々血圧が高くなるような感じがするらしい。
頭痛、鼻漏、発熱、咳などの風邪症状はなし。
既往歴なし。
家族歴 糖尿病、高血圧、高脂血症なし。
社会歴: 3週間前に職を失った。たばこはやめた。アルコールは一日に3~4本のビール、麻薬の乱用はなし。
普段の生活で特にストレスはない。うつの問診も特に問題なし。
最近ダイエットしていたらしく3か月で体重が30~40ポンド減ったとのこと。

身体所見:
General Appearance:元気。全身状態は良好。
肺:左の上肺野にrhoncusのような音。ヤギ音はなし。声音振璗なし。あとは両側肺野に異常呼吸音なし。

他の身体所見(頭頸部、甲状腺、心臓、腹部、末梢、神経)で異常なし。

ここまでとり終わったところで一度プレゼンのための準備。
鑑別は何を考えていたのと聞くと
・起立性低血圧
・心因性多飲症
・糖尿病
・うつ病
・低栄養
・低血糖
などという答えが返ってきた。
すかざず中枢性尿崩症は?と聞くと、彼女の鑑別にはなかったらしく再び問診を取り直すことに。上述の尿に関しての問診はとらせてもらえた。
こっちに来て初めて医学的に役に立つことができたかもしれないと思った。
その後、先ほどと同じようにAttendingに学生がプレゼン。

・Sudden Onsetだから、たぶん糖尿病はないんじゃないか。
・ステロイドの使用歴を聞くべき。
・最近、職を失ったこと、経過が比較的長いこと、訴えがいまいちはっきりとしたものではないことからAnxiety Disorderも鑑別に入れる必要がある。

などのアドバイスをもらう。

たぶん糖尿病ではないだろう、おそらく起立性低血圧かなという話を患者にして、血液検査へ。

血糖、HbA1c、CBC、Chem7、腎機能検査等をオーダー。
血糖以外は一週間後に出るということで来週の予約を取ろうとしているときに血糖の結果が出る。食後数時間ではあるが375と高値であったので、糖尿病疑いでメトフォルミンを処方。職を失い、健康保険もないので、病院はかかることができず、来週もクリニックにくるということで終わった。

結局今日は家路に着いたのが、11時半。ここ1か月で一番頑張った日かもしれない。
SHACはソーシャルワーカー以外はほぼ生徒中心で運営しているから、現地の医学生や薬学生をはじめとする人たちと交流できるし、限られた医療資源のなかでいかに深く問診や身体所見をとりマネージメントしていくかがカギとなる。
ものすごく面白かったから来週からもぜひ参加しようかなと思う。

今週は感染症の新患がびっくりするほど少なかったので、金曜に好きな感染症のトピックでプレゼンをすることになった。明日一日で準備しなければならないから結構キツイ。
話題はHTLV-1にしようかなと考え中。ぐっちはリケッチア・ツツガムシとどちらも日本の風土病で固めていくつもり。
現地の感染症のプレゼンとかやってもつまらんだろうし、感染症のプロフェッショナルにつっこまれた質問をされたらおしまいなので実はちょっと逃げでもある。
最終週に患者さんを見れなかったのは痛かったが、いままで感染症科を回って学んだことを生かし、プレゼンに臨みたい。
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Swine Fluの話

今、感染症科で実習中だが今週に入ってからSwine flu(通称:豚インフル)の話がアツイ。
ノースカロライナはメキシコからそう遠くもないので2週間くらいあとには確定診断されるケースが出てくるんじゃないかなぁ・・。
たぶん病院のHealth Care Workerには優先的にタミフルやリレンザが配られると楽観的に考えているのでそれほど危機感は感じていない。

感染症科とは今週でおさらばだけど、病院にいる以上リスクはまだある。
昨日の話
→重篤な呼吸器感染症を訴えたらすぐに救急(ED)へ、疑わしきは感染症科(ID)へ。
その際、患者は鼻と口をマスクでカバー。
潜伏期は約7日間。
咽頭から綿棒で検体を取ってくるのはダメ、鼻から綿棒を突っ込み鼻咽頭から取ってくるのが最も望ましい。
どうやらDroplet Precausionが推奨されているらしいが、UNCはAirborne Precautionで
対応しようかと話していた。
Health Care Workerはゴーグル、マスク(N-95)の着用。N-99とかはどうなんだろ?
MEDはタミフルかリレンザで7日間。リレンザのほうが現在は有効とされている。
この時点での議論では予防に関しては7日間の抗ウイルス薬の投与がいいんじゃないかという議論だった。

今日→NCでも疑わしきケースが15人ほどいるそう。
今までにNCでは50人ほど疑わしいケースがあったらしいが、今のところCDCからの情報では結果が出たものはすべて陰性。
昨日はメキシコで26人がSwine fluだと確定された。


アメリカ国内には膨大な量のワクチンの備蓄があるそうだが、疑いの濃厚な人や合併症が懸念される年齢(幼児・高齢者、妊婦)に優先的に治療が施される必要がある。
溝口君が聞けた話によると
「7日以内に感染者と接触した」または「メキシコへ旅行した」人の中で、
感冒様症状を呈している人は最もリスクが高いグループへ分類し、
隔離なども検討する。
「ただの感冒様の症状、ただし季節外れと思われる」人は、一つ下のグループ。
「入院中で、原因不明の重篤な呼吸器感染症状を呈している」人は、もう一個下のグループ。
とのこと。
CDCでは、3段階に分類。
Confirmatory、Probable、Suspectedの3つで
Confirmatoryは急性の発熱を伴う呼吸器感染症でRT‐PCRが陽性あるいはViral Cultureが陽性のケース。

OnlineでCDCからcheck kit, antiviral drug, guidelineなどを手に入れることができるそう。今はCDCでしか確定診断ができないが、いずれ州のLocal Health Departmentでも確定診断が下せるようになるだろうとの見込み。
普通のインフルエンザ迅速キットでは
New Yorkで9人のSwine flu患者のうち3人しか陽性と出なかったらしい。
陰性が出ても偽陰性の可能性がある。
この日の話ではNCだけの話かもしれないが、予防措置は現在のところ行わないとのこと。
CDCのガイドラインには暴露後10日間の抗ウイルス薬が一部のリスクファクターの高い集団に対して推奨されている。

CDCのホームページなども見てみたが、これはまだデータが十分に集積していない状態での一時的な対策に過ぎず、時事刻々と変わっていく。

NCもおそらく患者が発生したらDUKEかUNCに来るだろう。
免疫機能が正常な人にかかりやすいという噂があるが、それがまた恐ろしい。
致死率も7パーセントくらいだっけ?あまり油断はできない数字な気がする・・。
普通のマスクしてもそんなに意味ないだろう。

せめて感染症かが終わる3日後までに患者が来ないことを祈るのみです。

第3週目(休日編+α)

第三週目(休日編)

金曜日→
実習終了後に、高校生のミュージカルにホストファミリーに誘ってもらい、観に行くことになった。ホストの子供のMacon(18歳)が近くの陸上競技場で大会があるというので、ミュージカルの前にちょっと寄ってみた。
陸上の試合は初めて見たが、会場にいた高校生はみんなムキムキ。女の子も明らかに俺よりムキムキ。中には刺青の入った高校生もいた。こっちでは刺青は普通。別に高校の先生も何も口出ししないらしい。
その後はUrine Townというミュージカル。
ストーリーは極めて単純で、いかにもアメリカっていう感じだった。
人々は排尿をするのにUrine Companyにお金を支払わなければならなくなり、貧困のために排尿できない人が排尿する自由を求めて、戦うストーリー。反乱が起きたため、Urine Companyは娘を犠牲にし、町の住民はCompanyの娘を拉致。最後には市民がその娘と結託してその会社をぶっ壊すみたいなストーリー。
ストーリーだけ聞くと何じゃそりゃって感じかもしれないけれど、彼らの演技力、歌唱力は高校生とは思えないほどクオリティが高かった。表情一つとっても今まで日本で見たミュージカルとは違うし、高校生だからこそ見られる一生懸命さも伝わってきた。セリフはかなりbrokenな英語で1割もわからなかったが、ニューヨークで見たミュージカルよりも個人的にはこっちの方が素晴らしいと思った。

土曜日→
一日家に引きこもる。
この日はホストファミリーの友人がたくさん家にやってきたので一緒にごはんを食べた。
そのうちの一人が『私、日本の曲ひとつ知ってるよ』と言い出したので聞いてみると、『上を向いて歩こう』だった。普通に歌詞も日本語だったけど意味わかってるのかは謎だった。
この日はせっかく友達が集まったので余興で弾いてよとホストファミリーのLizに言われて弾いてみた。
よくよく考えてみると桶でずっと弾いてきたが、人前でソロを聴かせるのは初めてだったかもしれない。
結構緊張したが、割と上手くいったはず。結構喜んでくれたみたいで嬉しかった。
曲はバッハの無伴奏チェロソナタの1番。オーソドックスなだけに満足のいくように人に聴かせるのは
至難の業。
いつもこのくらいの緊張感の中で練習してたらもっと上手くなっていただろうなと思った。

日曜日→
ぐっちとMaconとUNCとMarylandの大学野球の観戦に行ってみた。
野球の試合は最初押されに押され、泥試合の予感が漂っていたが6回、7回にホームランを放ち逆転。
UNCの学生だと言ったらタダで入れたから、また行ってみようかな・・・。
ただ家に帰ると日差しがとても強かったせいで肌が火傷のようになっていた。
当然Maconは白人なので、真っ赤になっていた。
緑色の毒々しい色のジェルを手渡され、『これを塗ると日焼けのヒリヒリがよくなるよ。』と言われ、塗ってみた。確かに結構効いたかもしれない。
日本では見たことないアイテムだったので、ちょっと使うのを躊躇ったが、意外と優れものだった。日本で売りだしたらヒットするかもしれない。
こんな感じで三週目の休日は終わり。いよいよ明日から感染症最終週が始まる。
三週目の実習の内容は書かなかったけど、なぜかというとそれほど特記するほど有益なことがなかったから・・。ただ、カンファを聞いて臨床的に深く解釈できるようになってきたし、ほかの科のカンファも内容が結構理解できるようになっていて嬉しかった。
眠いときはやっぱり全然頭に入らないが、少しずつは成長していると思いたい。
あとはケースプレゼンテーションさえできれば・・こっちのもん。
なかなかハードルは高いけど、一度越えればその次もなんとなくできそうな感じはする。
ただ、新患がものすごく少ないので後はチャンスを待つのみ。
金曜日はConsult teamを離れてWard(病棟)のほうにも行ってみたが、あまりActiveにはやってなかった。特に患者の容体に変化がなかったからだと思うが・・。外来のAIDSのコントロールをやっていたが、すぐに飽きてしまった。なので来週もConsult teamに居座ることになるだろう。
Attendingの先生が先週からDr. Senaというとても教育的な人に変わって僕らができることの範囲は広がったはず。あとはチャンスにさえ恵まれれば・・。ああ早く新患来ないかなぁ。

第2週目(休日編)

土曜日
→平日の疲労がどっと襲ってきて昼近くまで寝て、起きてからはぐっちと焼きそばづくりに挑戦しました。ホストファミリーの家族18歳のMaconが家に一人でいて、食べてみたいと言ったので一緒に食べることにしました。
作る途中で若干失敗して、焼きそばの一部がおこげのようになってしまいました。
ホントの焼きそばはもっと美味しいんだけどなぁとか思いながら自分は食べていたのですが、Maconはわりと気にいってくれたらしく”It’s crunchy and quite tasty.” と言いながらcrunchyな焼きそばをもりもりと食べてくれました。今度はもっと美味しいものを作れるように頑張ろうと思います。
実家からお好み焼きの粉とソースを送ってもらったので今度はそれに挑戦します。
夜は教会で音楽のパーティーがあり、ホストも演奏をすると聞いていたので出かけてみました。いろんな有志の団体が歌を歌ったり、楽器を演奏したりしていて聴衆はみんな興奮しながら聴いていました。全体的に音痴な感じが多かったのですが、なんかそれを逆に楽しんでいるという感じで地元の人たちはこうやって休日にストレスを発散して楽しんでいるんだなぁと思いながら僕らも楽しんできました。
ホストのSpenceはドラム歴40年のバンドマンで普段はほんの少し強面な感じの人です。
てっきりドラム演奏をすると思っていたけど、ボイスパーカッションみたいなのをしていてしかもそれがおかしくて普段とのギャップに笑えました。

日曜日
→今日は待ちに待ったバーベキューの日。
理学部の教授の先生に招いていただいた日本人同士のバーベキュー。
いろんな人がいました。DUKEでMBAを取得した女性、UNCで学生に日本語の講義をやっている先生。そして驚きだったのは名古屋大学の理学部の大学院を卒業してUNCにポスドクとしてこっちに来て5年になる女性。意外と世の中は狭いです。
そして、さらに驚いたのは僕らを含めて大人の参加者は11人いたけど、4人は群馬県出身だったということ。うち一人は僕と同じ高崎出身の女性でした!名古屋でも同郷の人にはあったことないのにまさかこの地で遭遇するとは・・・。
ものすごい地元トークに花が咲きました。
群馬県は車がないとどこへも行けないこと、暴走族がやたらと多いこと、氷室京介・布袋寅泰、高校の話など。群馬はネタが意外とあるということに気づきました。笑
湖の近くでバーベキューをしたので釣りをしたり、水切りやキャッチボール、ドッヂボールをしたり、童心に返ったような感じで先生のお子さん2人と遊んでました。
なので、今日はヘトヘトです。平日は果てしなく長く感じるのに休日はものすごく短かったです。また明日から実習!だんだん感染症科のfellow、attendingやpharmacyの先生、social workerの人とも仲良くなってきた気がするので、今週からは超積極的にガンガン攻めていこうかと考えています。まだまだ知識は追いついてないのですが、そういう姿勢を見せることがまず大事ですよね。
ただのobserverとしてに近い一週間はもうゴメンです。1週間できるだけのことはやってみます!!

第2週目(実習編+α)

2週目
1週目の休日のブログは完全に消え、今回の2週目のブログもさっき全部消えたけど、めげずに書きます。

月曜日→
月曜はプレゼンと聞いていたので入念に準備。
患者さんのところへ行き、週末に取り逃した病歴や身体所見をとり、カルテを見直し、Patient Noteを修正し、音読を3回くらいしてカンファへ望んだ。
けど、Fellowが普通に患者さんのプレゼンをしてしまいチャンスを逃した。
なんだったんだ、この休日の苦労は!!
PTLDとかいう日本ではあまりお目にかかれない疾患疑いの患者さんだったが、4th gradeのAdamは当然のように知っていて驚いた。臓器移植が多いからわりとメジャーな疾患なのかな??あまりの知識のなさに愕然としつつUptodateやSTEP Internal Medicineなどを使って勉強したが、結局その甲斐も虚しく去った。
まあ、多分今週はプレゼンのチャンスあるだろうし、まぁいっかと思いつつ終了。

火曜日→
この日は最高に集中力がなく、無駄な時間が多かった。

ただこの日は新しいことがいろいろとあった。
まず、日本人にこっちへ来てから初めて会った(ぐっち以外)。理学部の教授をやっている人で、富貴原先輩とぐっちのつてで知り合うことができて感謝。。
今週の週末はバーベキューパーティー(通称「独身のひとが多い会」)を近くの巨大な湖の湖畔で友人をやるらしくそれにぐっちとともに招待してもらった。「女性の独身の人もいるから楽しめると思うよ~」的なことを言われたけど、なにが言いたかったんだろう?笑
でも今からとても楽しみ。
そしてやっとチェロを手に入れることができた。
近くのレンタルショップ(車で20分ほど)でStudent Celloという学生専用のチェロを借りてきた。最初弾いたときはチープな音がしたので、他の楽器はないのかと聞いたけどこれだけですと言われてしまった。仕方なくこれを130$/2monthsで借りることにした。
その夜はホストファミリーのSpenceとMaconがロックの曲を演奏していたので混ぜてもらって楽しかった。Maconは途中興奮しすぎてよだれを垂らしながらギター弾いてた。
やっぱ楽器っていいなぁと改めて実感。言語や文化の理解を超越して理解しあえるものは音楽以外にそう多くはないと思う。だんだん楽器もフィットしてきてわりと満足のいく音はなるようになってきた気がする。ホストには今度you tubeにアップするかと言われてしまった。笑 どうなるんだろ??
水曜日、木曜日→
この2日間はAIDS患者がてんこもりだった。
病棟で1人、外来で5人は少なくとも見た。回診も会わせたら合計で10人は見たかもしれない。外来はAttending のDr. Van der horstに張り付いて患者さんを見た。
AIDSの外来でのManagementってどんなんだろ?と思いながら見ていたが実にやっていることは楽で、問診1分、身体所見1分、そして「薬局でこの薬あとで買っといてねー」と処方箋を渡して終了。正直1日で飽きた。どの患者さんもCD4がわりと普通だったからかな?もっと少なければopportunistic infectionに対する予防内服とか暴露を防ぐような患者教育が見られたかもしれない。
病棟で見たAIDS患者さんはとても愉快な人だった。
この日で患者さんを見るのは3人目だったが、初めてラポールらしきものを形成できたかもしれない。今までの患者さんはちょっと重篤すぎて喋れない感じだったのもあるかもしれない。この人もIV drug userでしかもsexually active。
HomosexualかどうかやCondomの使用などは問診で必ず聞かなければならないんだけど、何の羞恥心もなくぺらぺらと喋ってくれる。最初は問診してこういう答えが返ってくると一瞬動揺していたが、もうなんだが慣れた。わかったことはDrug userでもoverdoseがなければ極めて普通の人だということ。まぁNorth Carolinaという治安のいい土壌でこそ成立していることなのかもしれないけど。患者さんは概して優しい。
この日は今まで僕らの超Basicな質問に答えてくれたり、いろいろと世話をしてくれた学生のAdamが実習終了ということでお別れした。あとでMailくれるって言ってたけど本当にくるかなぁ。とても知的でセクシーボーイだった。最後には記念撮影してお別れした。

金曜日→
今日は2週目の最終日。気合いを入れて病院へ。
朝からresearchの研究発表があった。公衆衛生的な内容だったが、正直ものすごく眠かった。覚えていることといったら、AIDSの患者さんのほとんどはBlackでその次はHispanic。白人はかなり少数しか占めていないということ。そして、AIDSの患者さんはPartnerとネットを通じて知り合っていて、そのような患者をdetectして研究に参加させるのはものすごく大変だということ。ネットがなければAIDSももっと減っているかもしれない。
まぁ面と向かって「あなたはゲイですか??」なんて聞くことはなかなかできないだろうし、ネットはそう考えると彼らにとって最高のツールなのかもしれない。
今日は頸椎を転んで損傷して、褥瘡ができて感染が骨まで到達したOsteomyelitisの患者さんだった。頸髄も完全にやられてしまって四肢麻痺を持っているので、褥瘡ができても痛くないから気づかなかったとのこと。頸椎を損傷して四肢麻痺な時点で、「褥瘡の部分は痛みますか??」と聞いた自分は相当アホ。
この人は相当intelligenceの高い人で、少なくとも僕よりも医学英単語を知っていたし、抗菌薬の名前、投与方法まで完璧に知っていた。問診も身体所見にもとても協力的だったし、医学以外の関係のない話もした。
とりあえず今日は「おはよう」と「こんにちは」を覚えてくれたから、今度会うときはこれで挨拶してみよう。
だいたい問診、身体所見をとると、効率がとても悪いから軽く40~50分はかかってしまうけど、患者さんは逆にとてもそれが嬉しかったらしく、「今まで医療を何年も受けてきたけど、こんなに熱心に見てくれたのは君が初めてだよ」と言ってもらえた。お世辞のような気はするが、まだにわかに自信のついていない自分にはとても励みになったし、自信がついた。その患者さんの期待に応えられるような医者にすこしでも近づけたらいいと思う。
そういえば、2ヶ月目は小児神経内科を回ることになった。たぶんこの患者さんのような子供たちと関わっていくことになるけれど、この経験はそれに生きるだろう。
今日はいままで2週間お世話になっていたDr. Victoria Mobleyが造血幹細胞移植の方に行ってしまうということで記念写真を撮った。見たくなったらいつでも来なよと行ってくれたのでいつか見にいくつもり。

こんな感じの密度の濃いような薄いような1週間でした。
今日はカンファの内容も一部を除いて理解できたので満足のいく実習でした。
今日から二日間休日をMaxに楽しみます!!

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第1週目をプレイバック(実習編)

火曜日→
UNCのbasket ball team: Tar Heelsは前日のchampions leagueでMichiganを破り優勝。街はまだ興奮が冷めない状態で、朝病院に行くとほとんどの人がその話で持ちきりだった。
この日は午前中FellowのDr. Victoriaに声をかけられ、「じゃあこれからこの患者の問診・身体所見とってまとめておいて」と言ってもらえた。
二日目にして患者を診ることになるなんて思ってなかったけど、初めてなのになぜかほとんど緊張しなかった。
最初の患者はカルテで患者さんの状態の概要を見て、問診で聞く内容、身体所見の内容などを入念に準備していざ患者さんのもとへ。。
しかし、いきなり出鼻をくじかれるようなスタートであった。
患者さんはほとんど歯がないのか、それとも発音ができないのか問診しても返ってくる答えがすべてマ行。。正直かなり困った。
仕方なく適宜声掛けをしながら身体所見だけ取らせてもらい、いったんカルテを熟読。あとはYes, Noあるいは指の本数で応えられる質問(ROS)だけしてPatient Note作成し始める。
日曜に白井君とskypeをしていてホプキンスで見た患者のことについて聞いていた。彼が言うには、歯のない人がいて全然問診がとれなくて鬱になりかけたという話だった。ああこのことかと納得。。
午後はカンファに参加したが、お昼までに患者さんの問診や身体所見に集中力を使い果たしたため、ほとんど何も収穫のないまま終わった。

水曜日→
前日の反省を生かし、カンファは集中。
午前中はinfectious DiseaseのCase Conferenceでたくさんの科の人が集まって症例を検討。
Fellowの二人の先生がプレゼン。
症例の考察プロセスをわかりやすく説明し共有しているところは日本のカンファでも取り入れるべきかなぁと思った。去年は知識がないせいもあるが、しばしば先生たちが何について議論をしているのかが専門的すぎてさっぱり理解できないことがあった。しかし、この場では医学生、薬学生も知識が豊富でしかも彼らにも発言する権利があり、わからないことは率直に質問できる雰囲気であった。
もちろんあまりにも的外れだったり、話がすごい長いと嫌がられるだろうが。
火曜よりは理解度はマシだったが、この日はいろいろと疑問が残った気持ち悪い状態に終わった。
あとでFellowからプレゼンの資料もらわなきゃ・・・。
Attendingは月曜日は週の初めだから丁寧に教えてくれたそうだが、ほかの平日はすんなりとカンファが進んでいき、最初患者の名前を聞き逃してしまうとえらい大変なことになる。
そのあとが全くついていけなくなってしまうのでそこはかなり集中。
やっぱりまだmicrobiologyの知識なさすぎ。
抗菌薬がわからん。てーか聞き取れない。
せっかく教科書買ったんだから勉強しないとと思いつつ一日終わる。この辺からもう週末の三連休が待ち遠しかった。そして夕方は前日の患者のPatient Noteがやっと完成。初めてだから少々仕方ないが、容量が悪すぎた。
でもなんとなくここでの実習の概要がつかめた。

木曜日→
前日は患者さんを持っていなかったので、すこし勇気を出し「患者さん持たせてもらえますか?」と質問。すると、Fellowは「じゃあこの患者リストから見たい患者さんを選んで私に教えて」といい感触の返事。新患を見たかったが、ICU入院中ということで、別の患者さんになった。
ここに来て感じたことは、やはりアメリカは広域の抗菌薬の種類が非常に豊富であり、しかも日本には経口しかない抗菌薬が経静脈投与のものがあったり、経直腸のものがあったりとりあえずEmpiric Therapyで困ることはほとんどないに等しいということ。
ただその代わり、広域のキノロン系や真菌剤が多用されていてこれで本当にいいのかなとちょっと疑問に思うところもあった。3日実習してきてようやくこの日はじめてペニシリンという言葉がカンファで出てきてちょっと安心した。
ちゃんとDe-escalationはやってるってことがわかってよかった。
どうやら他の病院でEmpiric Therapyをやられているため、培養が得られず、薬剤感受性もとりにくいからこんな様な状況になっているらしい。パッと見、UNCのIDにはほとんど重篤なケースの患者さんしかいない。アメリカの抗菌薬事情がここのIDでのきちんとした治療を制限してしまっているみたい。

やっと三連休がスタートしてほっと一息。
休日はしっかり勉強して来週の実習はもっと理解できるようにしようと思って1週目の実習は終わり。
来週はいよいよカンファでプレゼンらしいから気合入れなきゃ!!

実習初日!

今日はいよいよ実習初日でした。
まずはツベルクリンのチェック。無事陰性であることを確認し、Biochemisty centerに向かいlaboにいるresercherと少し談話。
AIDSのスクリーニング検査の仕方を教えてもらったり、ここでやっている研究テーマについても少し聞けた。研究室の方は主にマラリア、AIDS中心で、薬の開発もしているそうな。あの有名なNRTIのzidovudineはUNCで開発された薬だという話も以前どっかで聞いた。
その後、病院に連れて行ってもらい4th yearの生徒のAdamに病院内のカフェを中心に案内してもらった。
学食みたいな感じではなく、メニューはとても豊富。アメリカン、メキシカン、イタリアン、そして寿司。
たぶん1ヶ月毎日違うメニューを食べられる!今日はアメリカンフード(トマトソーススパゲッティとミートボール、ガーリックトーストとサラダ)で5ドル弱だった。病院内のカフェはまずいものが多いとホストは言っていたがそんなことはなく十分おいしかった。一応Healthyな食べ物もあったし、肉がきつくなったら寿司を食べる予定。
彼(Adam)はとても紳士的なナイスガイで、逐一わからないことがあると教えてくれる。
図書館に行ってどんな風に勉強したらいいか教えてもらったり、病院の構造を説明してくれたり、本当に手取り足取り丁寧な英語で説明してくれるので本当にわかりやすい。
午後はconference roomで外来からの新規入院患者、入院患者についてfellowが中心に説明していた。けど、やっぱ黒人女性は喋るのが本当に早い。このfellowも例外ではなかった。
正直今日は単語単語(特に病気の診断名、症候、抗菌薬など)を聞くのでいっぱいいっぱいであったが収穫はかなりたくさんあった。AttendingがFellowの説明の後、僕ら学生やFarmacistの学生に対してわかりやすくかみ砕いて重要なポイントを説明してくれた。
今日は理解できたのが、約5割くらいだろうか・・。
検査結果はみんな数字をものすごいスピードで読んでいくのでなかなかついていけなかったが、明日にはまたヒアリング能力は少し上がっているだろう。
だんだん英語を聞くのが少しずつだが、楽になってきた。

今日学んだこと:
1. CMVに対してガンシクロビルやアシクロビルが効かない場合third choiceとしてfoscarnetという薬を使うということ。
2. HIVの患者がたくさん入院していたが、Laboデータでは当然WBC、CD4とvirusのtiterを見なければならないということ、serologyだけでは診断してはいけない、必ずwestern blotting。
3. Abbreviationがとにかく多いということ、これを知らないとカルテ書くのに膨大な時間がかかりそう。
4. septic arthritisはsalmonella科の細菌で起こりうる、もっとも多い原因はピーナッツ!その次は鶏の生肉、そしてそれを切った後切った野菜。
入院している患者は特に外傷はなかったが、orally takenの細菌でもseptic arthritisが起こるらしい。
治療はRifampicinかOxacillin。シナジーを得るためには併用すればいい。
サルモネラ感染症(typhoid)の特徴: relative bradycardia, diarrhea, fever, rashでgeneral appearanceは一般に悪い。rashの性状はspot-like(rose rash!!)。Non typhoid salmonellaは症状が弱めで下痢が中心。
この患者は股関節CTを撮っていたが、浸出液は少なく、骨破壊もそれほどなかった。
5. necrotizing fasciitisはとても重篤。普通はhypotensionひどいとshock、skin lesion、WBC elevation、feverが見られるが、どれもないレアな患者がいた。
C. perfingensが主な起因菌、その他Group A Streptcoccus、mixed GNR(from GI tract)など。Ratio male to female=1:1
C. perfingensの場合、進行は急速。
この患者は足のCTを撮っていたが、浸出液が筋肉を中心に見られた。
6. hemophagocytic syndrome:
網内系でマクロファージや組織球が活性化→pancytopenia。
高熱、肝脾腫、出血傾向、発疹などの臨床兆候。EBVに続発することが多いため、RNAを測定。
7. DementiaにはTSHを測定すること。
8. Dialysisでシャントを作る代わりにcentral IVを使える??(抗菌薬投与するから?)もし使えるならできるだけimmnocompromised hostの場合、早く除くべき。
Dialysisの場所を決定するときにどこを狙うかという検査はvein mappingというらしい。
9. WBCの値は10の3乗して計算。
10. CLLで造血幹細胞移植をした患者(イマチニブが効かなかったのか??)がもともとは抗菌薬を初めとする薬剤に全くallergyがなかったのにTENになった症例。おそらくdonorの免疫反応によるものだと思われる。TENは他にもanticonvulsant drugsでも起こる。
11. 精製結晶コカインのことをcrackというみたいだが、これは全米のどこでも白人・黒人・どんな人種に限らずpopular。Explosiveでしばしば顔にひどい火傷を負うみたい。
コカインはヘロインよりもまだマシらしい。ヘロインは身体依存も強く、withdrawalで死ぬこともあるそうな。
12. NocardiaはActinomycesよりもはるかに脳転移して中枢神経症状を呈することが多い。約20%の患者だったっけな。。背景にはAIDS、lymphoma、Tuberculomaなどが存在するのがほとんど。Anaerobic Streptcoccusも膿瘍を形成する傾向あり。
13. やっぱこっちではTEEよくやるらしい。日本では全然やらないとかポリクリで先生が言ってた気がするけど。

これが今日の僕の理解の限界でした。
明日は2日目にしてさっそく問診をとってプレゼンしなきゃいけないみたい。ガクガクブルブル。
今日はこの後Tar Heelsの応援。
こんなことしてる場合じゃない気がするけど・・・。
まぁなるようになるかなぁ。ぐっちが自宅から格言集を持ってきてくれたので毎日それを励みに頑張ります。
今日の格言「一日生きることは一歩進むことでありたい」(湯川秀樹)。
明日もexcitingな一日になりそうです。。。

明日から実習!!

チャペルヒルを散策して早3日経ちますが、いよいよ明日から実習開始で戦々恐々としています。
果たして実習一日目はどんな一日になるのか、あまり想像がつきません。
が、おそらくJust Observing and Askingに徹するでしょう。
アメリカに到着して3日目。ようやく相手の言っている内容の6割程度はわかるようになってきた気がする(早くて何言ってるかさっぱりわからないこともあるし、少し遅めのスピードなら一応ほとんど理解できるようにはなった)。なので少し安心して実習には挑めそうだが、病院はまた街とは全然違う雰囲気かもしれないし、医者同士の会話もハイスピードかもしれないので油断は禁物です。

今日は午前中はホストのLizさんにユダヤ教の教会に連れて行ってもらいいろんな話を聞いてきました。教会を訪れるのは人生で初。興味津々で行ってみました。
この教会はUNCの学生団体が主体的に運営しているみたいで、近隣の住民がそこに集まっていました。まずは学生が挨拶をし、その後皆で唱歌。
その後はつらつらと学生の話、教会に来た住民の話などを聞きました。。

途中、新しく教会に足を運んだ人の自己紹介があってひよりましたが、、、ホストのLizさんが変わって挨拶してくれました。
一方アメリカの学生は聴衆の前で喋ることにはとても慣れているようで、しかも話も綺麗にまとまっていて僕ら日本人との違いを感じてしまいました・・・。明日はきっと自己紹介する機会があるので、それを笑いに変えられるよう奮闘してきます。
学生や集まった人達の話はおおよそ身内の不幸の話、現在の経済・政治の話、UNCの有名なバスケットボールチームがリーグ決勝に行った話、この教会が立ち上げられた経緯についての話など興味深いものが盛りだくさんでした。
最後にまた手を取り合い唱歌。ぶっちゃけ歌はかなり音痴な人がいて、気になりましたが、それ以上に心を洗われたような感覚になり、行ってよかったです。
学生も話しかけにいくととてもフレンドリーで、「よかったら来週の木曜に同じような集会があるから一緒にやろうよ、メールを送るからさ」と言ってもらい、木曜日にまた会っていろいろと話を聞けるかもしれません。楽しみです。

午後はぐっちとともに街を散策。
途中、屋上のバーから手を振ってる若い兄ちゃん達がいたのでこちらも手をふりかえしました。こんなことめったに日本ではないでしょうね。
その後ピザを食べたり、カフェに行ったりし、最後に明日行われるバスケットボールの決勝戦に出るUNCのTar Heelsのグッズのショップに寄ることにしました。
が、ショップに入ろうとすると、2時間ほど前手を振っていた兄ちゃん達とばったり遭遇!彼らは僕らより年下だそうですが、みんな絵に描いたようなマッチョで年もはるかに上に見えました。でも心はやんちゃ、公衆の面前で下ネタを連発し、なぜか僕もやらされる羽目に・・。しまいには動画まで撮られてしまいました。
でも意外と羞恥心はなく、気づいたら喜んでやっていました。笑
「旅の恥はかき捨て」ですね・・。

世界にも若い世代に人気のmixiみたいのがあるらしく、そのユーザー名などを教えてもらい。。
あとでまたネットで会おうぜみたいなことを言い残し、彼らは去っていきました。
ぐっちは下ネタをshut out。結構やめてくれオーラを出していましたが、彼らは引きませんでした。笑
僕の下ネタ動画は彼らのツボだったらしく、おそらく全世界に配信されそうです。もうどうなってもいいと思えてきました。

聞いた話だと彼らはみんなArmyで、「これからアフガニスタンやイラクに出向いて、救援物資をおくったり、爆弾処理をしたりと活動するんだよ。」と言っていました。道理で、やんちゃな訳だ。

その後は家に戻り、明日の実習に備えネットの教材みたいので勉強。
休日は頭が遊びモードだったので、勉強モードに切り替えるため、そして明日から困らないように二度読み返さなければならなそうです。

とりあえず、今から明日までにやるべきことを終わらせます。
ではまた。
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街でからんできたArmy
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UNC Memorial Hospital

アメリカ到着そしてチャペルヒルの散策初日

昨日は約24時間にわたる長時間フライトに耐え、ようやくホームステイ先に辿り着きました。
ホームステイ先の部屋は勉強部屋と寝る部屋の二つが確保されていてどちらもとても綺麗、そして家族はフレンドリーで日本人のことを好意的に思ってくれているみたいでとても過ごしやすいです。
ただ、ホームステイ先でもやはり言語の壁は思ってた以上に高く感じます。

昨日はホームステイ先に辿り着くなり疲れがどっと来て眠くなったのでやるべきことをいくつか済ませすぐ寝てしまいました。なので、今日はアメリカ生活で実質第一日目、早速いろんなことをしました。
まずは午前中は昨日の夕食の残りを頂いて、キャンパス巡り。ぐっちは僕よりも2日早く先に到着していたので、案内をしてもらうことに・・。キャンパスは想像以上に大きく、そして日差しに照らされてとても映えて見えました。外観は名大の新しい外来棟に負けず劣らずといった感じでしょうか、でも規模ははるかに大きいです。しかも天気が良いからキャンパス内でジョギング、サイクリングを楽しんでいる人もいました。
名大医のキャンパスとは開放感が違います。笑
大学に到着すると、まずは事務手続き。これからお世話になる事務のPattieさんに挨拶してPPDを打ち、ID作成、保険加入など諸々の手続きを済ませた後、やっとここに来て科の決定のお知らせをもらえました。
当初Emergency MedicineとFamily Medicineの2科を回ることになっていたのですが、なぜか(??)急に変更されまず最初の1ヶ月はInfectious Diseasesをローテートすることになりました。
どうやら溝口君と僕の情報を混同していたような感じで、一切今日までInfectiousのIの字も見ないうちに決定してしまいました。
まぁ、興味がある分野なので問題ないんですけどね。微生物学や抗菌薬については日本にいるときに結構興味があってかじっていたので。でも抗菌薬の名前等この土日でがっつり勉強しなければなりません。早くもプレッシャーが・・。
ひよったあげく、今日は教科書を3つも購入してしまいました。絶対荷物になるだけなのに。笑
健さんがオススメだったというSTEP2CKも購入。

その後は、ホストのLizに自転車屋までドライブしてもらい、自転車を購入しました。一番安いので300ドル前後とかなり値段ははりましたが、ネットで売ることができるそうで200ドルは返ってくるんじゃないかとのこと。なので実質100ドル、買おうかどうか少し迷いましたが徒歩だと限りなく行動範囲が狭まるので思い切って買うことにしました。

そして、夕食後は2006年にここにステイしていたオケの先輩でもあり医学部の先輩でもある某先輩の写真やギタリストとともにフルートを吹いている動画を見せてもらいました。
この先輩はかなりinternationalな人で、先輩が学生時代の頃には会うたびに違う国籍のボーイフレンドを連れて名大のキャンパスを歩いていたとても個性あふれる人でした。写真も案の上、いろんな男性と密着して写っていました。笑

そして今に至ります。
今日感じたことを挙げると

①自分は極端に固有名詞を覚えることが弱いということ。
道の名前、地元の有名なバスケットボールチームの名前、人の名前、猫の名前とにかくいろんな情報が入ってくるのですが、なかなか覚えられない。
ぐっちはかなり覚えることにたけていてとても羨ましいです。
いち早くこういうのは覚えるようにならないと現地での生活での楽しみが半減してしまう気がしました。

②英語は待ってくれないということ。
いままでiPodで英語のスキットを聴いて勉強していたのですが、どこかもう一度巻き戻せば聴けるという甘えがあり、あまり一回きりで理解できるよう集中して聴いてなかった気がしました。
ここに来たら当然英語は待ってくれません。
話が進むたびにわからなくなっていくということが何回かあったのですが、これをまずどうにかしたいと思いました。
まずは話の概略だけでもうまくつかめるようになれればと思いました、実習もあと2日後には始まってしまうので。そしてなんでもいいのでレスポンスをすぐ返せるようになることがまず最低ラインの目標です。

一日現地にいるだけでも少しずつですが、なんとなく相手の話している内容がわかってきた気がします。さらにこれから磨きをかけていき、実習がより充実したものとなることを願ってます。
なのでもう実習スタートしたアメリカの留学生からいろんなアドバイスをもらいたいです。
また、アメリカに渡航する前に空港までわざわざ出向いてくれた部活の後輩たちや祝辞のメールを送ってくれた某人物、名大ポリⅠで一緒だった同期からのコメントもお待ちしています。
ではまた。
出発前:中部国際空港
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